Los editores de PRF el 27 de Julio de 2012.

Esta es la novena de una serie de entrevistas con los asesores científicos del Foro PRF.

Los investigadores rara vez pisan las consultas, y los médicos a menudo no son conscientes de las posibilidades de investigación entre los pacientes que atienden. ¿Cómo cerrar la brecha?. La Dra. Anne Louise Oaklander, MD, PhD, ha intentado responder a esa pregunta.

Si deseas leer la traducción en español de la entrevista, la puedes descargar desde aquí.

Si deseas acceder a la entrevista completa en inglés, aquí tienes el enlace a la noticia completa.

El pasado 29 de Abril de 2013 se emitió en RTVE un debate sobre el dolor neuropático cuyo contenido creemos interesante divulgar.

Para Todos La 2 - Debate: El dolor neuropático  

"Vamos a hablar del dolor crónico, en especial del dolor crónico de origen neuropático. Según datos de la Sociedad Española de Neurología, unas 300.000 personas sufren en España este tipo de dolor, que se produce por una lesión nerviosa. Coloquio entre Luis Alfonso Moreno, médico anestesiólogo de la Unidad del Dolor del Hospital Clínic de Barcelona; María Victoria Ribera, jefa de la Unidad del Dolor del Hospital del Vall d'Hebron de Barcelona y coordinadora del grupo de Dolor Neuropático de la Sociedad Española del Dolor; y Jordi Montero, neurólogo y neurofisiólogo clínico del Hospital de Bellvitge, en Hospitales de Llobregat, y miembro del grupo de Dolor Neuropático de la Sociedad Española de Neurología.

 

Podéis acceder al vídeo completo del programa desde este enlace.

 

Quistes de TarlovGuía publicada por el NHS (Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica) Fecha de publicación: Junio 2007 Actualizado: Agosto 2007. NICE ha producido información que describe su guía en este procedimiento para los pacientes y sus cuidadores (“Understanding NICE guidance“). En él se explica la naturaleza del procedimiento y las decisiones alcanzadas, y se ha escrito con el consentimiento del paciente. Tenéis el texto completo en pdf al final del artículo.

Existen varios tipos de quistes de la columna vertebral, todos poco comunes. Los quistes de Tarlov o perineurales, los quistes aracnoideos y los quistes hidatídicos.

 Tarlov y otros quistes espinales

Hay varios tipos de quistes que ocurren en y alrededor de la columna vertebral. Los más comunes y menos comprendidos ocurren en el hueso sacro o la cola. Estos son comúnmente llamados quistes de Tarlov, por el neurocirujano que los describió hace más de 70 años. Estos son los más comunes de todos los quistes sacros. También se les llama perineurales debido a su ubicación con relación a los nervios. Pueden situarse en cualquier lugar a lo largo de la columna vertebral. Sin embargo, son mucho más comunes en el hueso de la cola. No hay muy extensos estudios de estos quistes, por lo que la incidencia real en la población no se sabe con certeza. La mejor bibliografía disponible actualmente estima que entre el 1,5% y el 2% de la gente tiene tales quistes. Un porcentaje mucho menor de personas tienen quistes que les causan los síntomas, produciéndose con mayor frecuencia en las mujeres, de 7 a 9 mujeres por cada hombre.

La historia de los quistes de Tarlov es bastante interesante. El Dr. Tarlov primero pensó que no causaban síntomas, pero en la década de 1950 él había identificado a los pacientes con estos quistes que se podrían curar mediante cirugía, y otros cirujanos comenzaron a informar de los mismos tipos de pacientes tratados con éxito mediante cirugía. Durante los próximos 50 años más o menos, ha habido una serie de informes de pacientes individuales y pequeños grupos de pacientes que se han beneficiado significativamente por la reparación quirúrgica de los quistes sintomáticos. Por razones que no están claras en la bibliografía, la mitología de que estos quistes no causan síntomas ha crecido en estos últimos 20 años. No hay ninguna publicación que haya podido encontrar en la bibliografía científica que respalde esta afirmación. Sin embargo, a dos generaciones de médicos se les ha enseñado que estos quistes no causan síntomas, y a menudo, los radiólogos afirman que los quistes no causan síntomas en sus informes sin ningún conocimiento de cada paciente. Esta afirmación es incierta, no existe documentación que apoye este hecho. Es cierto que muchos quistes ocurren en pacientes sin síntomas. Sin embargo, es igualmente cierto que algunos quistes son sintomáticos, lesionan los nervios y puede causar graves deficiencias neurológicas con el tiempo. La cuestión clave es determinar cuando los quistes son sintomáticos y cuando no lo son. Es la experiencia consolidada de muchos informes que recoge que algunos de estos quistes son sintomáticos y pueden ser tratados con éxito.

 Ectasias Durales

Las ectasias durales son grandes dilataciones del saco espinal normal, y a menudo, pueden formar quistes de gran tamaño alrededor de las raíces nerviosas. Muchos de éstos penetran en el coxis y se presentan en el abdomen o la pelvis como quistes muy grandes. Algunos son lo suficientemente grandes como para llenar todo el abdomen. Estos quistes ocurren predominantemente en mujeres y por lo general están presentes en los pacientes que tienen lo que se llama trastornos del tejido conectivo. Muchos de ellos son bien conocidos.  El síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos son los más comunes, pero hay muchas otras enfermedades que también afectan a los ligamentos y al tejido conectivo. Muchos de éstos se heredan. El dolor de espalda es el síntoma más común, pero un pequeño número de pacientes desarrolla afectación grave en los nervios. Puede ocurrir la pérdida de esfínteres y la función sexual y en casos extremos, se ha informado de la parálisis en las piernas. Cuando estos quistes son sintomáticos causan con frecuencia anormalidades lentamente progresivas con aumento del dolor y aumento de la pérdida de las funciones. Muchos pacientes sólo tienen dolor de espalda o dolor local alrededor de unos pocos nervios. La progresión de la discapacidad grave es afortunadamente muy poco común.

Meningoceles Internos

 Hay un tercer grupo de quistes que han sido llamados meningoceles. Estos suelen estar en la línea media del coxis y comprometen todos los nervios a ambos lados. A menudo se asocian con otras anomalías llamadas síndrome de médula anclada y malformación de Chiari. Estos ocurren con mayor frecuencia en los hombres, mientras que los quistes de Tarlov y ectasias son más comunes en las mujeres.

 

Con todos estos quistes, la evaluación diagnóstica en general cambia completamente de la presentación común del paciente. Es decir, los quistes se ven generalmente en el estudio de imagen (RM) y el diagnóstico se hace antes de conocerse su significado clínico. El paciente común llega a mí con una dolencia, un diagnóstico del quiste, e incertidumbre si el quiste está relacionado con su dolencia o no.

El primer paso para determinar si estos quistes son sintomáticos es una clínica cuidadosa. No hay nada específico sobre el dolor que hemos identificado con estos quistes que los diferencie de otras anomalías de la columna vertebral en base a la descripción de los síntomas por sí solos. Sin embargo, los pacientes suelen tener dolor local justo sobre el quiste, alteración en la función del intestino y vejiga, y dolor en la distribución de los nervios implicados. Es común el dolor en las piernas, por lo general ciática y en la zona de la pelvis; dolor interno que compromete el intestino, la vejiga y la función sexual son los más comunes. Los cambios neurológicos pueden ser lentamente progresivos y dar lugar a anomalías graves si no se reconocen y no se tratan. Afortunadamente ésto es poco común; la mayoría sólo causan dolor.

Una de las consecuencias desafortunadas por las que los médicos han ignorado estos quistes durante un largo período de tiempo es que su historia natural sigue siendo desconocida. Una vez que los quistes pueden ser fácilmente identificados con una RM (resonancia magnética), debería haber sido posible estudiar estos quistes en el tiempo para determinar su historia natural. Es decir, cuándo aumentan de tamaño, cuándo lo disminuyen, y con qué frecuencia causan síntomas? Estos hechos simplemente se desconocen en la actualidad. Por lo tanto, aún cuando no se necesite tratamiento, se recomienda que se haga una RM  al menos a lo largo de cinco años para determinar lo que el quiste está haciendo en cada paciente en particular. Una vez que se producen cambios neurológicos, la situación se vuelve más grave, aunque no tengamos evidencia que sea urgente proceder ya con un tratamiento. Sin embargo, la presencia de un déficit neurológico debe llevarnos a un tratamiento en mi opinión, si ese déficit neurológico es significativo.

Una vez que parece probable que el quiste sea la causa de los síntomas o si se sospecha firmemente, hay varias posibilidades de gestión. Si los síntomas son leves y no hay déficit neurológico no hay necesidad de hacer nada más que la observación. Se sigue un tratamiento cuando los síntomas justifican la terapia.

Si hay dudas de si los quistes están involucrados en la dolencia se han empleado varias estrategias para tratar de determinar si el quiste es la causa de los síntomas. Una de ellas es simplemente llevar a cabo un bloqueo anestésico del nervio. Utilizando TC (tomografía computarizada) o control fluoroscópico, se pasa una aguja al nervio por encima del quiste y se inyecta un anestésico local. Si el dolor se alivia con el bloqueo local del nervio en al menos dos ocasiones, entonces es probable que el dolor esté relacionado con el quiste. Esto no se ha probado nunca en concreto para los quistes, pero tiene sentido y se ha demostrado en otras enfermedades. La aspiración del líquido del quiste puede aliviar el dolor temporalmente, y por tanto, llevar a un tratamiento.

Otra técnica y la que nosotros preferimos es primero llevar a cabo la aspiración, y luego eliminar el quiste mediante una inyección. Utilizando el control de TC, se introduce una aguja en el quiste. Con los grandes quistes, se pone también una segunda aguja de ventilación. El quiste se aspira y luego se llena con un líquido que cuaja en un relleno sólido blando la mayoría del quiste. La idea es excluir el fluido espinal del quiste, y la esperanza es que la cicatrización que se produce en todo el material inyectado pare la entrada del líquido cefalorraquídeo en el quiste de forma permanente.

Este es un procedimiento ambulatorio realizado con sedación, pero sin anestesia. Normalmente se tarda unos 30 minutos y a los pacientes se les deja salir después de que la sedación haya desaparecido. Estamos en el proceso de valoración de todos los pacientes tratados. En la actualidad, una serie de aproximadamente 250 pacientes tratados durante seis años. Nuestra primera valoración de 130 pacientes indicó una proporción de mejora de aproximadamente el 70% por la inyección, hasta el punto que no quieren o necesitan  que se les haga nada más. Algunos han tenido recurrencia del dolor después de meses o años, y algunos se han retirado. Algunos otros han ido a la cirugía. El procedimiento de la aguja no se ha asociado con muchos efectos secundarios graves. Todavía no hemos visto una infección o una lesión nerviosa. Un pequeño número de personas sintió que su dolor era peor durante unas pocas semanas después y luego mejoró. Un número muy pequeño, en la actualidad no más de dos o tres piensan que su dolor es permanentemente peor. Por lo tanto, creemos que es un tratamiento razonable para ofrecer. Es a su vez diagnóstico y terapéutico. Es decir, si hacemos el procedimiento y no hay beneficio tenemos que preguntarnos si el quiste es realmente la causa del dolor o no. Al mismo tiempo que se realiza la aspiración se ha llevado a cabo la inyección que ha tratado el quiste. Si logramos alivio a largo plazo de los síntomas entonces sabemos que el quiste fue la causa.

Otra posibilidad es ir directamente a la cirugía. Dos de los cirujanos más experimentados están a favor. También piensan que las inyecciones pueden interferir en una cirugía posterior. Esa no fue mi experiencia cuando operé estos quistes, así que todavía pienso, que la inyección es una primera alternativa razonable.

A veces puede haber otras anomalías que también podrían causar el dolor además del quiste. En estos casos tratamos de decidir qué anormalidad es más probable que cause el problema, y centrar nuestra atención en la que parece ser la más importante clínicamente. Si el tratamiento de ese problema falla, entonces pasamos a otro problema y lo examinamos.

Hemos hablado de la gestión de los quistes de Tarlov con detalle. A medida que avanzamos con nuestro examen de los resultados en los pacientes tratados por aspiración tendremos más información para presentar en la bibliografía y en la web. En la actualidad pensamos que la aspiración- técnica de obliteración- tiene el potencial de ayudar a muchos pacientes, y hasta la fecha ha tenido muy poco riesgo. Sin embargo, al menos un tercio de los pacientes con quistes aparentemente sintomáticos no les ayudó y un pequeño número piensan que han empeorado por el procedimiento.

La cirugía en los quistes había sido empleada durante más de 50 años. El tratamiento quirúrgico de los quistes de Tarlov es relativamente sencillo y en mi experiencia no ha tenido muchas complicaciones. En mi resultado la tasa de infección para el verdadero quiste de Tarlov ha sido 0. No hemos visto ninguna lesión nerviosa. El mayor problema ha sido una fuga de líquido cefalorraquídeo ocasional. El quiste típico, que es candidato para la aspiración, tiene una apertura muy pequeña hacía el líquido cefalorraquídeo. Los quistes más grandes, que requieren cirugía, a menudo tienen una gran apertura resultando ser difícil cerrarla quirúrgicamente. La fuga de líquido espinal es el mayor problema tras la cirugía.

La reparación de las ectasias durales está en sus comienzos. Sólo unas pocas han sido tratadas. Inicialmente se documentaron siete casos, y ahora hemos añadido otros tres quistes excepcionalmente grandes  que se documentarán en breve. Estos quistes son enormes y las aperturas hacia el líquido cefalorraquídeo son a menudo varias pulgadas de diámetro. Puede ser muy difícil el cierre de forma permanente y borrado  de un enorme quiste que llena la pelvis y el abdomen. La fuga de líquido espinal es la mayor preocupación. Actualmente la cirugía es la única terapia posible.

La reparación de los meningoceles internos es mucho más sencilla, pero las conexiones con el fluido espinal todavía puede ser grande. Al igual que con las otras anomalías, la fuga de líquido cefalorraquídeo es el mayor riesgo. A veces, estos se asocian con lo que se llama síndrome de médula anclada cuyo tratamiento es bien conocido por los neurocirujanos. Algunas veces, se asocian con la malformación de Chiari y una cirugía por separado para ese problema puede ser necesaria. La mayoría de los neurocirujanos están familiarizados con esta condición y las anomalías asociadas a ella. Las reparaciones quirúrgicas son bien aceptadas.

El mayor problema para los pacientes con quistes sacros es que muchos médicos no creen que ninguno de los quistes son sintomáticos. No se recomiendan tratamientos. La mayoría de los médicos creen que los quistes no causan síntomas y por tanto los ignoran en su evaluación. Incluso, cuando se están produciendo graves déficits neurológicos, los quistes tienden a seguir siendo ignorados como causa potencial. La cuestión clave es determinar cuándo los quistes son sintomáticos y cuándo no lo son, para que se elija un tratamiento adecuado para aquellos pacientes en los que el quiste está causando síntomas y otro distinto para los que no.


Este texto está disponible en inglés en la página web del neurocirujano americano Dr.Donlin Long.

 La Fundación Grünenthal se ha mostrado partidaria de la formación de los Médicos de Familia en todo lo relativo al abordaje y el tratamiento del dolor crónico, dado que el 83% de los pacientes que lo sufre es tratado en Atención Primaria y no en las Unidades del Dolor hospitalarias, un servicio escaso, infrautilizado y sin la multidisciplinariedad necesaria.